Лечение хронической тазовой боли

Что важно знать

Синдром хронической тазовой боли - это заболевание при котором есть боль в тазу, в органах таза, а каких либо значимых изменений со стороны органов при многократных обследованиях не выявляется (за исключением мочевого пузыря, в нем при цистоскопии может выявлятся Гуннеровское поражение). Как правило, боль отмечается минимум 6 мес и приводит к определенным психологическим изменения, изменениям в сексуальной сфере, часто отмечается повышенная тревожность.

Виды синдрома СХТБ

Классификаций СХТБ очень много. Принято выделять СХТБ в зависимости от органа, с которым связана боль: простатический, мочепузырный, уретральный, мошоночный, влагалищный, прямокишечный болевой синдром и т д. Определяется форма СХТБ исключительно по данным анамнеза и на основании осмотра пациента на кресле. В случае с мочевым пузырем большое диагностическое значение имеет цистоскопия с биопсией стенки мочевого пузыря.

Также важно выделять СХТБ связанный или не связанный с повышенным тонусом мышц тазового дна. Повышение тонуса мышц таза можно определить только при детальном осмотре пациента на кресле, мужчину – через прямую кишку, женщину – через влагалище. Критерием наличие повышенного тонуса мышц является наличие триггерных точек – уплотненные участки мышц, надавливание на которые приводит к усилению боли. Эти участки мышц не возможно определить с помощью каких-либо других методов диагностики.

Кроме этого крайне важным моментом является определение нейропатического варианта СХТБ, то есть когда боль обусловлена повреждением нерва. Это можно определить при опросе пациента. Для нейропатической боли характерно нарушение чувствительности.

Симптомы

Боль - это основной симптом СХТБ. Боль может локализоваться в половых органах, промежности, прямой кишке, над лоном, внизу живота. Кроме этого характерно наличие психологических изменений - повышение тревожности, развитие депрессии. Боль может усиливаться во время половой активности или же сразу же после нее, что может приводить к отказу от половой жизни. Боль может иметь разный характер - постоянный, эпизодический, монотонный или пациент может отмечать “прострелы”.

Кроме этого характерно наличие изменений мочеиспускания - мочеиспускание может быть частым, болезненным, затрудненным.

Если боль связана с повреждением периферических нервов пациенты могут отмечать изменение чувствительности, покалывание, онемение.

Причины

Источником СХТБ могут быть первичные инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза: у мужчин - простатит, у женщин - хронический цистит.

Травмы таза, травматичные роды могут приводить к развитию СХТБ.

Операции на органах малого таза, особенно с использованием сетчатых имплантов могут приводить к развитию СХТБ.

Удаление грыжи и пересечение семявыносящего протока у мужчин в ряде случаев приводит к развитию синдрома хронической мошоночной и тестикулярной боли.

Сильный стрес может явится инциатором развития СХТБ.

Чаще всего развитию СХТБ подвержены пациенты с повышенной тревожностью, склонные к развитию депрессии, имеющие ипохондрию.

Диагностика

В основе диагностики лежит исключение всех возможных заболеваний, приводящих к развитию боли. То есть СХТБ - это диагноз исключения. Основу диагностики составляет детальное выяснение жалоб, анамнеза. В этом могут помочь специфические опросники.

Крайне важное значение имеет осмотр на кресле, ощупывание мышц таза, шейки мочевого пузыря, поиск триггерных точек (участков спазма мышц таза).

В диагностики нарушения мочеиспускания применяется урофлоуметрия и комплексное уродинамическое исследование - изучение характера мочеиспускания и оценка работы стенки мочевого пузыря, уретры. Много информации о характере мочеиспускания можно получить при оценки дневника мочеиспускания, который пациент ведет самостоятельно в течение 3-х суток.

Методы лечения

Для понимания принципов лечения СХТБ важно понимать механизм возникновения боли. Первоначально очаг боли развивается на фоне каких-то проблем с органом, предположим на фоне простатита. Информация о боли поступает в спинной мозг, из него в кору головного мозга, и головной мозг реагирует на это передачей импульсов по нервам, в результате чего формируется спазм мышц и вторичные изменения в органах и нервах.

Поэтому в лечение СХТБ необходимо воздействовать на состояние центральной нервной системы, периферических нервов, мышц таза и на состояние самого органа.

Каким образом происходит воздействие на центральную нервную систему? Чаще всего это прием антидепрессантов, нейромодуляция (физиотерапия, стимуляция нейронов). Очень эффективна психотерапия, однако ее необходимо проводить у специалиста, который занимается лечением СХТБ.

Каким образом происходит воздействие на мышцы таза? Прием препаратов, которые расслабляют мыщцы, массаж, физические упражнения, физиотерапия (магнитотерапия, ударно-волновая терапия), введение ботулинотоксина непосредственно в мышцы, приобретение навыка напрягать и расслаблять мыщцы – метод обратной биологической связи.

Каким образом можно воздействовать на периферические нервы? Блокады анестетика и гормона (дексаметазон), физиотерапия – нейромодуляция, операция – декомпрессия полового нерва, денервация яичка.

Каким образом можно воздействовать на орган? Мочевой пузырь – введение внутрь пузыря гиалуроновой кислоты, гепарина, лидокаина, обкалывание стенки мочевого пузыря ботулинотоксином, прием пентозан полисульфата. Предстательная железа – прием альфа-1-адреноблкаторов, ингибиторов 5-альфа редуктазы, резекция предстательной железы, введение в предстательную железу ботулинотоксина.

Нет единого алгоритма лечения, подход в лечении СХТБ очень индивидуален и зачастую требует привлечение не только уролога, но и физического терапевта, психотерапевта, невролога, реабилитолога, специалиста по работе с мышцами таза.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение используется при СХТБ, который обусловлен сдавлением полового нерва. В этом случае производится хирургическое высвобождение нерва лапароскопическим доступом. При развитии синдрома мошоночной и тестикулярной боли применяется операция по денервации семенного канатика, удаление придатка яичка, а если боль в яичке связана с пересечением семявыносящего протока - осуществляется восстановление его проходимости. При развитии мочепузрного болевого синдрома и при налчии Гуннеровского поражения в мочевом пузыре обязательно проводим прижигание данных участков. В нашем центре мы широко используем введение ботулотоксина в предстательную железу при наличии простатического болевого синдрома, а при мочепузырном болевом синдроме и повышенной сократимости стенки мочевого пузыря осуществляем введение ботулотоксина в стенку мочевого пузыря.

Профилактика

Профилактика заключается в своевременном лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, профилактика травматизма таза, минимизация использования сетчатых имплантов во время операций на органах малого таза, профилактика стресса, при повышенной тревожности своевременное обращение к психотерапевту, нормализация режима труда и отдыха, минимизация времени, проведенном в положении сидя, регулярные физические упражнения.

Реабилитация

Реабилитация зависит от вида СХТБ. Но единым принципом является самостоятельное выполнение пациентов упражнений, предписанных физическим терапевтом, регулярное занятие ЛФК, приобретение и использование навыков напряжения и расслабления мышц таза (самостоятельно использование метода обратной биологической связи).

Вопрос-ответ

Какой метод является самым эффективным в лечении СХТБ?

Подход в лечении СХТБ очень персонифицированный, то есть один и тоже метод лечения может иметь разную эффективность у разных пациентов. Однако важно понимать, что монотерапия, то есть использование одного метода будет абсолютно точно не эффективно. В лечении СХТБ используется так называемый полимодальный подход, то есть когда применяется несколько методов лечения одновременно.

Сколько методов используется для лечения СХТБ?

В основном используется три “точки приложения”: воздействие на ЦНС (медикаменты, психотерапия, физиотерапия), воздействие на мышцы и периферические нервы (медикаменты, массаж, физические упражнения, методы БОС - биологической обратной связи, физиотерапия, ботулинотерапия, блокады нервов) и воздействие на орган (медикаменты, ботулинотерапия, физиотерапия, операция).

Как долго нужно лечится, что бы полностью избавитсья от боли?

Лечение, как правило, длительное, от нескольких месяцев до полугода.

Почему часто назначаются антидепрессанты для терапии СХТБ?

Антидепрессанты назначаются пациентам не в связи с наличием депрессии, а потому что данные препараты могут устранять патологические нейронные связи, которые имеют большое значение в развитии СХТБ.

Мне поставили нейропатию полового нерва, как это можно подтвердить?

Нейропатия полового нерва - диагноз, который зачастую поставлен неоправданно. Для нейропатии характерно не только наличие боли, но изменения чувствительности. Как правило, для того, чтобы произошла нейропатия, то есть повреждение нерва, необходимо наличие какой то ситуации, которая привела к повреждению. Нейропатия парой может развиваться вторично, на фоне миофасциального синдрома, то есть на фоне спазма и гипертонуса мышц таза, но в этом случае первоначально необходимо устранять спазм мышц.